小儿原发性肾病综合征是由什么原因引起的？

(一)病因

肾病综合征可分为原发性、继发性和先天性三种，原发性肾病综合征占90％其次是各种继发性肾病综合征，先天性肾病综合征极为罕见。

原发性肾病综合征的病因尚不清楚，常由呼吸道感染和过敏反应引起。继发性肾病综合征的病因主要包括感染、药物、中毒或肿瘤、遗传代谢疾病和全身系统性疾病。

(二)发病机制

1. 这种疾病的发病机制尚不完全清楚，一般认为蛋白尿是由肾小球毛细血小管壁电荷和（或）屏障损伤引起的。正常的肾小球过滤膜带负电荷，由固定的阴离子位点（主要是硫酸肝素多糖）和内皮和上皮细胞表面的多阴离子（主要是唾液酸蛋白）组成。屏障由内皮细胞窗、基底膜和上皮细胞裂纹膜组成，其中基底膜起主要作用。

（1）非小病变性肾病综合征：通过免疫反应、激活补体、凝血、纤溶系统和基质金属蛋白酶损伤基底膜，导致筛查障碍损伤和非选择性蛋白尿。此外，它还可以通过非免疫机制破坏筛查障碍，如血压升高、血糖升高或基底膜结构缺陷。

(2)微小病变型肾病综合征:

①细胞免疫紊乱：可能与细胞免疫紊乱，特别是T其基础是：

A.MCN无免疫球蛋白和补体沉积在肾组织中。

B.T细胞数减少，CD4+/CD8+比例失衡。Ts活性增加，淋巴细胞转化率降低，pHA皮试反应减少。

C.抑制T细胞病毒感染可诱导本病缓解。

D.出现T霍奇金病可导致细胞功能异常的疾病MCN。

E.抑制T皮质激素和免疫抑制剂可诱导本病缓解。

虽然肾病下的血生化和内分泌变化也可能诱发免疫抑制，但这些变化主要见于MCN，而在非微小病变型肾病综合征中少见，说明这种免疫紊乱更可能是原因，而非肾病状态的结果。

②MCN蛋白尿是如何产生免疫紊乱的，现已发现：

A.淋巴细胞可以产生一种29kd多肽可导致肾小球滤膜多阴离子减少和蛋白尿。

B.刀豆素(conA)淋巴细胞在刺激下产生60～160kd肾小球透明因子(glomerular permeability factor，GPF)，GPF蛋白尿可直接引起。

C.淋巴细胞也可以分泌12～18kd可溶性免疫反应因子(soluble immune response suppressor，SIRS)导致蛋白尿。

2.病理 虽然部分肾间质小管疾病累及肾小球后可出现大量蛋白质，达到肾病综合征标准。但绝大多数原发或继发性肾病综合征主要是肾小球病变，病理分类可根据光镜下的肾小球病变进行。主要有五种病理类型：微小病变肾病(minimal change nephropathy，MCN)、系膜增生性肾炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MSPGN)、局灶性肾小球硬化(focal segmental glomerulous sclerosis，FSGS)、膜性肾病(membraneous nephropathy，MN)膜增生性肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)。

儿童肾病综合征MCN最常见，Glassoek1066例儿童肾病报告MCN占66％，仅占成人病例21％。1996年，中国向全国20家医院报告了699家儿童肾病综合征肾活体的组织检查MCN占18.7％，MSPGN占37.8％，FSGS占11.6％，MN为6.0％，MPGN为5.5％，其余为轻度病变和其他类型。但这些比例受患者来源的影响，均为非选择性肾活体组织检查。因此，很难准确反映其实际分布。国外有人对596例非选择性儿童肾病综合征病例进行病理检查，MCN占77.8％、MSPGN 2.7％、FSGS 6.7％、MN 1.3％、MPCN 6.7％，因此MCN儿童肾病的主要病理类型。

3.病理生理

(1)大量蛋白尿:是最根本的病理生理变化，也是本征其他三个特征的根本原因。由于肾小球滤膜受到免疫或其他原因的损伤，电荷屏障和(或)分子筛的屏障减弱，大量血浆蛋白漏入尿液。近年来，其他蛋白质成分的丢失及其相应后果也得到了重视，如:

①转铁蛋白等各种微量元素的载体蛋白丢失导致小细胞低色素性贫血，锌结合蛋白丢失导致体内锌不足。

②多种激素结合蛋白，如25-羟骨化醇结合蛋白从尿液中流失，导致钙代谢紊乱。甲状腺素结合蛋白丢失T3、T4下降。

③免疫球蛋白IgG、IgA及B因子和补体成分的丢失导致抗感染力下降。

④凝血酶Ⅲ、Ⅹ、Ⅺ高凝和血栓形成是由前列腺素结合蛋白丢失引起的。

此外，肾小球上皮细胞和近端小管上皮细胞可饮用白蛋白并降解。如果蛋白质过载会损害肾小球上皮细胞和小管上皮细胞的功能，这可能与疾病进展和治疗反应减少有关。

（2）低白蛋白血症：尿液中大量血浆白蛋白流失是低白蛋白血症的主要原因，蛋白质分解的增加是次要原因。低白蛋白血症是病理生理变化的关键环节。身体环境（特别是渗透压和血容量）的稳定性和各种物质代谢产生各种影响。当血白低于时25g/L同时，由于血容量减少，水肿很容易诱发低血容量休克。此外，低白蛋白血症也会影响脂质代谢。

(3)高胆固醇血症：可能由于低蛋白血症致肝脏代偿性白蛋白合成增加，有些脂蛋白与白蛋白经共同合成途径而合成增加，再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出现高脂血症。一般血浆白蛋白<30g/L，即血胆固醇增加，如果白蛋白进一步降低，三酰甘油也会增加。<30g/L，即出现血胆固醇增高，如白蛋白进一步降低，则三酰甘油也增高。

(4)水肿:肾病综合征时水肿机制尚未完全澄清，可能机制:

①由于血浆白蛋白下降，血浆胶体渗透压降低，血浆中的水从血管转移到组织间隙，直接形成水肿。

②水渗出导致血容量下降，体内神经体液因子(如抗利尿激素、醛固酮、利钠因子等。)通过容量和压力感受器改变，导致水钠潴留和全身水肿。

③低血容量增加了交感神经的兴奋性，增加了近端小管对钠的重吸收，增加了水钠的潴留。

④肾近曲小管回收钠的其他肾脏原因增加。

因此，原发性肾病综合征的水肿可能是上述许多因素共同作用的结果，不同患者的病期也可能不同。